Fondée il y a une vingtaine d'année, cette association nationale Anglaise a pour but d'apporter aide, services et informations aux traumatisés crâniens, à leurs familles et à tous ceux qui ont des soins à leur prodiguer. 

Vous trouverez ici les traductions de brochures créées par HEADWAY :

• Mon papa a eu un traumatisme crânio-cérébral
• Le traumatisme crânien léger
• Troubles de la mémoire après un traumatisme crânio-cérébral
• Problèmes de communication après un traumatisme crânien
• Vous connaissez quelqu'un qui a été victime d'un traumatisme crânien  ?
• Conséquences psychologiques d'un traumatisme crânien
• Relations personnelles et sexuelles après un traumatisme crânien
• Traumatisme crânien et épilepsie

Classification.
La définition du traumatisme crânien léger est délicate et entraîne souvent des confusions. Jennet et Teasdale (1981) ont d’ailleurs fait remarquer que la Classification Internationale des Maladies ne servait pas à grand chose à cause de l’incorrection des définitions et des variations dans l’usage des codes. Par exemple, une personne présentant un traumatisme léger peut très bien figurer dans la catégorie des commotions (N850), des traumatismes intracrâniens non spécifiés (N854) ou des fractures du crâne non qualifiées (N803). De la même manière, il n’y a pas de distinction très nette entre les lésions périphériques (au niveau du scalp) et les lésions cérébrales dans la façon dont ces codes sont utilisés en pratique.

Russell (1961) propose une classification en fonction de la gravité du traumatisme crânien, basée sur la durée de l’amnésie post-traumatique (APT). Les traumatismes bénins auraient une APT de moins d’une heure et les traumatismes graves de plus de 24 heures ; entre les deux, on trouverait les traumatismes moyens. Les traumatismes bénins ou moyens pourraient donc être qualifiés de " légers ". Cependant, il est souvent difficile de dire si l’APT a été de courte durée (Fortuny et al 1980) surtout dans un service des urgences très chargé. Même s’il s’agit du seul indicateur fiable de la gravité d’un traumatisme (Brooks 1984), il n’y a pas que cela qui compte dans l’établissement du pronostic et des premiers besoins post-traumatiques. Il est clair, par exemple, que l’on peut rencontrer des symptômes post-commotionnels similaires dans les trois mois suivant l’accident chez des patients ayant subi un traumatisme crânien léger et un an après le traumatisme dans des cas plus graves avec une évolution satisfaisante (voir cas 2).

La classification du traumatisme crânien léger basée sur l’Échelle de Coma de Glasgow (traumatisme crânien léger = 13-15) n’est pas non plus idéale à cause des plafonds (manque de sensibilité de l’échelle à son extrémité supérieure). Par conséquent, il peut être intéressant d’associer l’APT (moins de 24 heures) et la durée du coma (perte de conscience de moins de 15 minutes) (Medical Disability Society, 1988), sachant que des symptômes post-commotionnels peuvent se produire en dehors de toute perte de conscience (voir la partie 3 : " Conséquences des traumatismes crâniens légers ").

Incidence
En gardant à l’esprit les difficultés posées par cette classification, les estimations basées sur le taux des admissions dans tous les services des urgences pour tous les traumatismes crâniens varient entre 250 et 310 pour une population de 100 000 personnes. Parmi les patients admis, 5 à 7 % sont considérés comme présentant un traumatisme crânien grave. Par conséquent, 95 % environ souffrent d’un traumatisme léger (84 % bénins et 10 % moyens ; British Psychological Society, 1989). Sur cette base, l’incidence annuelle des traumatismes crâniens légers devrait se situer entre 235 et 295 pour 100 000 personnes. Parmi celles-ci, 28 à 34 sont censées souffrir d’un traumatisme moyen, ce qui aboutit à une incidence de 75 à 85 pour un zone géographique de taille moyenne.

La majorité des patients subissent une perte de conscience qui, pour beaucoup, dépasse les 15 minutes (Medical Disability Society, 1988). En réalité, il peut s’agir seulement d’un bref état comateux. Dans toutes ces situations, le souvenir de l’accident ayant provoqué le traumatisme est incomplet et l’amnésie dure plus de 24 heures. Les traumatismes crâniens légers répétés dans des sports comme la boxe (Barth et al 1989) ou autre (Gronwall et Wrightson 1975) risquent d’avoir des effets cumulés.

Des séquelles post-commotionnelles peuvent en résulter sans perte de conscience (mais avec une perturbation de la conscience). Celles-ci comprennent notamment le syndrome cervical traumatique (coup du lapin) et les traumatismes sportifs qui n’empêchent pas les athlètes de finir le jeu, mais entraînent une perte de la concentration, un certain degré de confusion, une amnésie et éventuellement la perte du souvenir de l’accident. Ces signes apparaissent immédiatement après le traumatisme (Barth et al 1989).

Amnésie post-traumatique (APT)

Elle peut se définir comme la durée de la perte de la mémoire continue des événements au jour le jour. En pratique, cela peut être difficile à évaluer avec précision, particulièrement si l’amnésie est de courte durée. De plus, il peut y avoir des facteurs de confusion comme l’ivresse éthylique. L’APT peut être mesurée par la durée de la confusion et de la désorientation ainsi que de la difficulté à acquérir de nouvelles informations (Fortuny et al 1980). Parfois les patients ont des " sursauts " de mémoire pour des événements intervenant pendant leur amnésie, mais cela ne veut pas dire pour autant que celle-ci soit terminée (Russell et Nathan 1946). À titre d’exemple, ils pourront se rappeler qu’un proche est venu leur rendre visite la veille, mais non ce qu’ils auront mangé au déjeuner le jour même. Le Test d’Amnésie et d’Orientation de Galvenson donne une check-list qui permet de déterminer comment évoluent la désorientation et la confusion avec le temps (Levin et al 1986).

Neuropathologie et scanners CT et MRI
La manifestation neuropathologique a été établie à la fois chez les animaux et les êtres humains (voir Binder 1986). Dans une faible proportion de traumatismes crâniens légers, on a trouvé de petites lésions frontales et temporales à l’aide d’un scanner CT (Sekino et al 1981). Levin et al 1987 ont identifié des lésions focales au moyen de scanners MRI chez des patients présentant une amnésie de plus d’un jour. Dans l’un des cas, c’était en l’absence d’anomalies sur le scanner CT et les anomalies s’étaient résorbées lors des nouveaux scanners réalisés six semaines plus tard.

Symptômes post-commotionnels
Les principaux symptômes aigus sont des céphalées, des sensations vertigineuses et parfois des vomissements, des nausées, une somnolence ou des troubles de la vision. Les symptômes post-traumatiques peuvent persister pendant des jours, des semaines ou des mois ; les plus courants sont une grande fatigabilité, une irritabilité et des problèmes de concentration et de mémoire. Parmi les autres, on peut citer : l’insomnie, l’intolérance de la lumière et du bruit, une moindre maîtrise de l’humeur, l’anxiété (y compris le sentiment de détachement et d’irréalité) et une perte du sens de l’odorat (McMillan et Glucksman 1987, Lishman 1988, Rutherford 1989).

Troubles cognitifs
En principe, les traumatismes crâniens légers ne s’accompagnent pas de troubles cognitifs généralisés. Même si les tests standard montrent une défaillance de la mémoire, c’est loin d’être toujours le cas. Les déficits plus discrets sont généralement la règle (McMillan et Glucksman 1987) et ceux-ci sont souvent négligés. Ces déficits, qui comportent notamment une baisse de la capacité à traiter les informations, un ralentissement du temps de réaction et des problèmes d’attention, peuvent être évalués par un neuropsychologue.

La durée de ces troubles est incertaine, mais ils sont généralement manifestes dans la semaine qui suit le traumatisme. Les déclarations selon lesquelles ils persisteraient pendant des semaines ou des mois après un traumatisme crânien léger restent encore à confirmer par des études officielles (Binder 1986).

Séquelles psychologiques
De nombreux patients reprennent leur emploi à temps plein quelques jours après le traumatisme et, pour une bonne partie d’entre eux, le jour suivant leur sortie d’hôpital. Ils rencontrent alors des difficultés dans leur activité professionnelle, chez eux et dans leurs loisirs. Celles-ci sont prévisibles. Il est vrai que de nombreux patients ont subi très peu de lésions physiques, voire aucune, et qu’ils sont prêts à reprendre très vite leurs activités quotidiennes sans problème. Cependant, s’ils sont exposés au stress dans le cadre de leur travail ou de voyages ou s’ils font l’objet d’une fatigue excessive du fait de leur traumatisme crânien, ils risquent de perdre leur capacité à faire face à la situation. De la même manière, ils peuvent se retrouver en situation d’échec s’ils sont confrontés à des activités inhabituelles mettant à l’épreuve leur capacité. Cela est particulièrement vrai dans les cas où ils n’ont qu’une faible marge d’erreur (avocat préparant un procès ou artisan calculant ses coûts afin d’établir son devis) ainsi que dans celles qui exigent un bon niveau intellectuel comme pour les élèves des grandes écoles ou d’universités. Quand il existe des troubles cognitifs importants, mais discrets, alors que la santé physique est apparemment bonne, cela peut conduire à la catastrophe ou à la répétition d’échecs mineurs ayant des effets psychologiques secondaires comme la perte de confiance, l’anxiété et la déprime. Il faut garder à l’esprit que l’on peut manquer de clairvoyance, particulièrement quand le rétablissement physique est rapide. Dans ce cas, le patient, ses proches ou son employeur risquent de ne pas voir que ces échecs sont des répercussions du traumatisme crânien. (Voir figure 1).

Litiges et simulation

Pendant un certain moment, il y eu un débat sur la question de savoir si les symptômes post-commotionnels avaient un fondement organique ou fonctionnel et s’ils étaient liés à la question des dédommagements en cours (ex Miller 1961 ; Symonds 1962). D’après des études de neurophysiologie, neuropathologie et neuropsychologie, des troubles cérébraux peuvent se produire même après des lésions très minimes (voir Binder 1986). Certaines études officielles révèlent l’existence de troubles neuropsychologiques et de symptômes post-commotionnels avec une fréquence relativement élevée chez des patients souffrant de traumatismes crâniens légers en l’absence de toute affaire de dédommagement en cours (McMillan et Glucksman 1987). Un certain nombre de rapports indiquent également que le règlement financier n’arrête pas nécessairement les symptômes post-commotionnels (voir Binder 1986). Des facteurs psychogéniques peuvent jouer (voir partie précédente), mais ils ne peuvent à eux seuls expliquer les résultats. Le temps écoulé depuis le traumatisme peut être un facteur important ; on peut voir apparaître un ensemble de symptômes peu après le traumatisme crânien, qui peuvent être d’origine organique. Ceux-ci peuvent se résorber dans les semaines ou les mois qui suivent le traumatisme, mais ils peuvent aussi persister à cause de facteurs psychologiques tels que l’anxiété ou l’humeur. Plus ces symptômes durent après le traumatisme, plus il est probable que des facteurs psychologiques sont en jeu (Lishman 1988). Ceci est important dans la mesure où une intervention appropriée à un stade précoce permet de les prévenir ou de réduire leur impact (voir 4, Interventions après le traumatisme). Ceci ne concerne pas, bien évidemment, les patients plus gravement blessés qui se sont bien rétablis, mais qui, 6 à 12 mois après le traumatisme, présentent des troubles légers ou moyens.

Un examen neuropsychologique permettra de faire la distinction entre les répercussions d’un traumatisme crânien léger et la simulation ou d’autres formes de troubles fonctionnels.

Généralement, la plupart des patients souffrant d’un traumatisme crânien léger sont reçus dans le service des urgences, sans être gardés pendant 24 heures. Une petite fraction d’entre eux (peut-être

10 %) sont gardés en observation pendant une ou deux nuits, puis renvoyés chez eux. Ils n’auront aucun suivi sauf complication psychiatrique (ce qui est rare) ou blessure physique (généralement orthopédique). Ils reçoivent très peu de conseils, ce qui explique en partie que ces patients et, surtout leur famille, ne comprennent pas les troubles post-commotionnels. Il est évident que, dans la majorité des cas, ces conseils doivent être limités. Mais les recommandations ci-dessous peuvent réduire les séquelles psychologiques et éclairer les institutions sur la conduite à adopter au départ en cas de problème.

Il faut recommander aux patients de ne pas boire d’alcool, ceux-ci étant plus sensibles à l’alcool, qu’ils tolèrent moins bien à cause de leur accident.
Il faut les mettre en garde contre un retour immédiat au travail et leur conseiller de le faire progressivement, en commençant par les tâches plus faciles et routinières, en évitant de prendre des décisions importantes et de s’impliquer dans des situations exceptionnelles qui risquent de les stresser. Ceci est particulièrement vrai dans les emplois où les niveaux de tension et de pression sont élevés et où la marge d’erreur est faible.
Les patients doivent normalement informer leur employeur de leur traumatisme et lui en expliquer la nature.
Il faut avertir les patients qu’ils risquent de souffrir de céphalées, vertiges, perte de mémoire et de concentration, de se sentir fatigués sans raison, d’avoir besoin de plus de sommeil (ce qu’ils doivent prévoir) et d’être plus irritable. Ces symptômes se réduisent généralement au cours de la première ou de la seconde semaine.
Les proches devront être informés de la même manière.
Les patients et leur famille devraient recevoir une brochure avec toutes ces informations et les organismes qu’ils peuvent contacter.
Le cas échéant, il faut diriger les patients vers un spécialiste (voir ci-dessous).

Informations/conseils aux patients et aux proches (brochure).
Si les symptômes post-commotionnels sont graves ou persistent au-delà de quelques semaines, suivi complet du patient dans une clinique spécialisée (voir ** ci-dessous).
Consultation d’un neuropsychologue (en cas de problèmes cognitifs ou émotionnels, avis/conseil sur la reprise de l’activité professionnelle, traitement de l’anxiété ou la dépression).
Recours à la physiothérapie.
Recours au médecin de la sécurité sociale (information sur les indemnités journalières, conseils)
Consultation d’un psychiatre (en cas de mauvaise humeur persistante, paranoïa).
Consultation d’un orthophoniste (articulation incorrecte, communication/rapports sociaux inadaptés ou inappropriés).
Recours à une ergothérapie (troubles cognitifs c’est-à-dire planification et organisation de la mémoire, résolution des problèmes).
Les patients atteints de traumatismes plus graves, qui se sont rétablis apparemment vite et qui sont réexaminés plus tard, peuvent présenter alors des déficits relativement légers, exigeant un examen par un neuropsychologue afin de déterminer les troubles cognitifs. Même si ces troubles sont discrets, ils risquent d’avoir des répercussions sur leurs activités professionnelles et sociales, comme nous l’avons indiqué ci-dessus. Les difficultés psychosociales de ces patients peuvent parfois exiger un certain suivi par un spécialiste. Si les patients sont en arrêt de travail, ils doivent le déclarer à la sécurité sociale pour toucher leurs indemnités journalières. Dans le cas d’une entrée au service des urgences avec une hospitalisation de 24 heures, un suivi clinique peut s’avérer utile.

** Wrighton (1989) décrit un centre de consultation externe dépendant de l’hôpital d’Auckland qui voit 350 nouveaux patients par an. L’équipe comprend un médecin, un neuropsychologue, une assistante sociale, un psychiatre une matinée par semaine et l’accès à d’autres professions médicales si nécessaire. On considère qu’il s’agit là de l’effectif minimum. La Medical Disability Society (1988) suggère une équipe de la même composition pour le suivi des patients souffrant d’un traumatisme crânien.

Cas 1 : traumatisme crânien léger. Un avocat de 30 ans avait perdu conscience pendant quelques minutes après s’être cogné la tête contre celle d’un autre joueur pendant un match de football. Il avait été emmené au service des urgences et gardé en observation pendant 24 heures. L’amnésie post-traumatique avait duré 3-4 heures. Il était ressorti le lendemain et était retourné travailler moins de deux jours après l’accident. Il souffrait de céphalées, mais d’aucun autre symptôme persistant.

Dans les semaines qui suivirent, il fit des erreurs dont ses clients se plaignirent et perdit même des affaires. Il devint fatigué sans raison et irritable ; sa concentration et ses pulsions sexuelles diminuèrent. Il perdit confiance en lui, devint déprimé et se mit à boire davantage. Constatant un changement d’attitude à son égard (désintérêt et irritabilité) et une diminution de leurs rapports sexuels, sa femme finit par le soupçonner de la tromper, sans faire le rapprochement avec le traumatisme qu’il avait subi.

Cas 2 : traumatisme crânien grave avec une bonne issue. Une jeune fille de 19 ans avait subi un traumatisme crânien important dans un accident de la route. Elle était resté inconsciente pendant deux semaines, puis amnésique pendant 4 autres semaines. Elle avait déjà son bac et faisait des études supérieures. Après avoir " bien " récupéré, elle reprit ses cours de seconde année, six mois après son traumatisme, mais échoua à tous ses examens. De très légers troubles cognitifs et troubles de la personnalité l’empêchaient de faire face à la situation à la fois sur le plan social et dans son école. Ensuite, elle se plaignit d’un manque de confiance en elle et, un an après son traumatisme, une dépression était diagnostiquée. Les entretiens effectués à ce moment-là montrent qu’elle était irritable, sarcastique, égocentrique et fatigable. Elle avait très peu de troubles de la mémoire, mais sa capacité à traiter les informations était plus sérieusement altérée. Elle s’était retrouvée complètement isolée alors que c’était une jeune fille extravertie, ayant beaucoup de succès, qui était le boute-en-train de toutes les soirées.

On la conseilla sur sa carrière et ses activités sociales. Au bout de 18 mois, les choses étaient plus claires ; sa faculté de faire face aux activités quotidiennes et son humeur s’améliorèrent. Elle ne reprit pas ses études actuelles, mais entra à l’École du Cordon Bleu. Si ses facultés cognitives se sont améliorées, sa capacité à traiter rapidement les informations est restée faible.